Заболевания височно-нижнечелюстного сустава

Расстройства височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) на разных стадиях выявляют у 25-65% населения земного шара. Не случайно именно эта патология попала в поле зрения ученых, ведь заболевания ВНЧС находятся на особом счету в медицине в связи со сложностью симптоматики, которая нередко напоминает течение болезней, находящихся в пределах различных областей: стоматологии, отоларингологии, невропатологии, психиатрии, ревматологии и др. В результате практикующие врачи различных профилей сталкиваются с трудностями в диагностике и лечении. На сегодня существует необходимость настороженности как стоматологов, так и ревматологов по недооценке и правильной диагностики артритов ВНЧС на ранней стадии, в том числе и при ревматических заболеваниях. Последние исследования в этой области констатируют высокую распространенность дегенеративных и воспалительных дисфункций ВНЧС у пациентов с системным ревматическим заболеванием и меньшую распространенность, но все же с ее высоким показателем у больных без системного привлечения. Ревматические заболевания ВНЧС становятся все более частыми, и, к сожалению, их часто путают с «классическими» мануальными дисфункциями (дислокация диска, миофасциальные болевые синдромы).

Сейчас считается, что лечение будут подбирать индивидуально для каждого конкретного пациента, основываясь на его генетических данных. В США уже начала действовать федеральная научная программа, в рамках которой предполагается получить генетический материал и исследовать геном миллиона граждан одновременно со сбором электронных данных о состоянии их здоровья, образа жизни, психологических характеристик. Проводятся различные исследования по изучению индивидуальных особенностей боли с целью предоставления персонифицированной терапии. Например, в исследовании OPPERA участвовали пациенты с дисфункцией ВНЧС, у части из которых имеются сопутствующие заболевания, сопровождающиеся появлением боли.

Актуальна реализация пациент-ориентированной помощи и образовательных процессов, хотя в действии лечебные процедуры и диагностика заболеваний ВНЧС разработаны как усредненные с позиций так называемого шаблонного пациента. Переход к прецизионной (от англ. Precise - точная) медицине требует наличия личных данных о состоянии здоровья пациента, сопутствующих заболеваний, особенностей генома. Таким образом, глубокое понимание патологических процессов требует привлечения специализированной многопрофильной команды, в состав которой входили бы ортопеды, ревматологи, физиотерапевты, психиатры.

ВНЧС - типичный и уникальный, поскольку на первый взгляд - это простой сустав, который образуется двумя костными поверхностями (головкой нижней челюсти, височной костью), имеет фиброзную капсулу и суставной диск. Последний, как и диски во многих других суставах, является двухслойной структурой, состоящий из плотной волокнистой соединительной ткани. Диск ВНЧС, как и другие его «коллеги», сглаживает неровности сочленяющихся костных поверхностей, делает их конгруэнтными, амортизирует толчки и сотрясения при движении. Значительную роль в нормальном функционировании любого сустава играет синовиальная жидкость. Именно она обеспечивает свободное скольжение суставных поверхностей, способствует питанию бессосудистых слоев суставного диска и суставных поверхностей, а также выведению чужеродных клеток и веществ, которые проникают из крови при повреждениях суставной капсулы.

Строение суставных поверхностей ВНЧС также довольно типично: они покрыты соединительнотканным хрящом, а синовиальная мембрана, которая выстилает полость сустава, контактирует с внутрисуставной жидкостью. Питание хряща ВНЧС тоже осуществляется согласно классическим канонам: из капилляров синовиальной оболочки и субхондральной кости путем диффузии к нему с двух сторон поступают питательные вещества. При каждом двигательном акте нижней челюсти хрящевая ткань, словно губка, сжимается, а при расслаблении - расправляется. Благодаря этим особенностям синовиальная жидкость постоянно циркулирует из суставной сумки внутрь хряща и обратно. Хрящ в ВНЧС имеет типичные свойства, присущие хрящевой ткани организма человека: он лишен кровеносных сосудов и нервных окончаний, а для его адекватного функционирования необходимы такие вещества, как гликозаминогликаны и хондроитинсульфат.

Несмотря на указанные типичные характеристики, присущие почти всем суставам, ВНЧС имеет некоторые особенности, которые выделяют его среди всех костных сочленений. ВНЧС является одним из наиболее активно работающих шарнирных суставов, который обеспечивает плавные движения челюсти вверх-вниз и из стороны в сторону и дает человеку возможность выполнять уникальные функции: разговаривать, петь, есть, зевать и др. Именно этот сустав работает гораздо больше, ведь движения в ВНЧС могут осуществляться при функциональном покое других суставов. Таким образом, на ВНЧС приходится большая физическая нагрузка, во время которой могут страдать как его суставные поверхности, диск, так и хрящевая ткань.

Как и другие суставы, ВНЧС может страдать под влиянием различных факторов. На сегодня для описания широкого спектра симптомов, которые появляются при нарушении нормальной функции ВНЧС, используют термин «дисфункция», или «нарушения». Хотя эту дефиницию применяют для обозначения процесса заболевания, формально в стоматологии это состояние не считается болезнью, а рассматривается как диапазон проявлений от изменения собственно структуры сустава до поражения периартикулярных тканей. Дисфункция ВНЧС может возникать по разным причинам. ВНЧС поражается при дегенеративных заболеваниях суставов (остеоартрите), системных воспалительных артритах. Течение ревматоидного или псориатического артрита также может сопровождаться поражением ВНЧС: у 67-71% пациентов с ревматоидным артритом (РА) диагностируют патологию не только крупных суставов, но и ВНЧС. Также известны другие заболевания ВНЧС: кондилиз, или идиопатическая кондилярная резорбция, остеохондрит, остеонекрозоновообразования и синовиальный хондроматоз.

Клинически аномалии ВНЧС независимо от этиологических факторов почти всегда манифестирует болью разного характера. В случае острого процесса боль имеет колющий, режущий характер, она препятствует открытию рта, произношению слов, делает невозможным прием пищи. Боль преследует больных во время жевания, беседы и в покое. Очень часто отмечают головную боль и слабый локальный подъем температуры тела. Следует отметить, что в некоторых случаях поражение ВНЧС может маскироваться под другие заболевания, например мигрень, неврит. Многообразие клинической картины побуждает больных обращаться к врачам различных специальностей, в том числе к стоматологам и отоларингологам.

Следует понимать, что дисфункция ВНЧС может возникать при различных сопутствующих заболеваниях суставов, например при РА. У этих больных трудности при открывании рта обусловлены не только болью, но и фиброзными спайками, мышечной контрактурой, воспалением, дегенерацией ВНЧС. При ревматоидном генезисе поражения ВНЧС на рентгенограммах обнаруживают довольно типичные изменения: кортикальные эрозии, сужение межсуставной щели, анкилоз. Но, по статистическим данным, значительная разница между затруднением открывания рта у пациентов с РА и в общей популяции отсутствует, поэтому эта находка сама по себе не дает достаточных оснований для окончательного подтверждения ревматоидного генеза поражения.