Кариес. Основные положения.

Кариес зуба - патологический процесс, возникающий после прорезывания зуба, проявляющийся деминерализацией и деструкцией твердых тканей с образованием дефекта в виде полости.

В клинике применяется топографическая классификация кариеса, в соответствии с которой различают четыре стадии заболевания:
  1) начальный кариес (caries incipiens) или кариес в стадии пятна (macula cariosa);
  2) поверхностный кариес (caries superficialis);
  3) средний кариес (caries media);
  4) глубокий кариес (caries profunda).

рис.1
 
Начальный кариес или кариес в стадии пятна характеризуется отсутствием видимого дефекта эмали и определяется в виде пятна от меловидного до коричневого и черного цвета.

рис.2
 
При поверхностном кариесе дефект локализуется только в пределах эмали.

рис.3
 
Средний кариес проявляется поражением эмали и поверхностных слоев дентина.

рис.4
 
При глубоком кариесе наблюдается поражение глубоких слоев дентина, когда над полостью зуба остается незначительное количество размягченного и инфицированного дентина.

При препарировании руководствуются классификацией Блека, построенной с учетом локализации и частоты кариозных полостей. Согласно классификации Блека (1887) кариозные полости подразделяются на пять классов:

• первый - кариозные полости в естественных углублениях зубов любой анатомической группы;
• второй - полости, расположенные на контактных поверхностях нремоляров и моляров;
• третий - полости на контактных поверхностях резцов и клыков без поражения угла и режущего края;
• четвертый - полости на контактных поверхностях резцов и клыков с нарушением целостности утла и режущего края коронки;
• пятый - полости в придесневой трети коронки.

Основным методом лечения кариозных полостей является препарирование - оперативное лечение зуба, при котором иссекаются нежизнеспособные твердые ткани зуба с последующим пломбированием.

Под препарированием зуба следует понимать инструментальную обработку, в результате которой иссекаются все нежизнеспособные, пораженные кариесом ткани зуба. Кроме того, в результате препарирования создаются оптимальные условия для фиксации пломбировочного материала.

В понятие сформированной полости включаются элементы, ее составляющие, а именно: края, стенки, углы и дно. Края ограничивают входное отверстие полости. Стенки полости называются в зависимости от поверхности коронки, к которой они прилежат. Углы между параллельными отвесно стоящими стенками являются главными элементами фиксации пломбировочного материала. Дном полости принято считать поверхность, обращенную к пульпе зуба, независимо от локализации кариозной полости.

рис. 5

Элементы сформированной полости: 1 - края, 2 - стенки, 3 - дно.

рис. 6

При препарировании необходимо выполнять принципы, без соблюдения которых невозможно достичь цели препарирования - создать полость не только удобную для наложения пломбы, но и обеспечивающую ее фиксацию.

Препарированию предшествует определение локализации кариозной полости, ее размеров, выбор инструментов. Локализацию кариозной полости определяют в процессе осмотра полости рта с помощью зеркала, зонда и дополнительного искусственного освещения. В качестве вспомогательного средства для определения локализации кариозных полостей, особенно на контактных поверхностях зубов, используют рентгенограммы.

Выбор инструментов для препарирования кариозной полости определяется ее размером и локализацией. Бор или экскаватор должен свободно входить в кариозную полость. В процессе препарирования используются инструменты необходимых размеров, постепенно переходя от малого размера к большому. Если во время препарирования предстоит иссечь определенное количество неповрежденной эмали (обычно это полости II класса), то применяют твердосплавные боры и алмазные головки. При этом целесообразно использование турбинной бормашины с водяным охлаждением.

Обезболивание - важный этап препарирования, так как оно дает возможность врачу полноценно и качественно провести препарирование и подготовить зуб к пломбированию. Имеется большое количество методов и средств обезболивания. Выбор зависит от локализации кариозной полости, глубины поражения, групповой принадлежности зуба. Безболезненное препарирование обеспечивается примедикацией и обезболиванием. Уменьшению болезненности при препарировании способствует работа острыми борами прерывистыми, запятаяобразными движениями, использование высоких скоростей вращения боров (в турбинных бормашинах - 300 000 об/мин), исключающих высокое давление на зуб, водяное охлаждение. Следует помнить, что иссечение твердых тканей особенно болезненно в области эмалево-дентинной границы и участков близ шейки зуба.

Необходимо соблюдать определенную последовательность этапов препарирования:
  1) раскрытие кариозной полости;
  2) расширение;
  3) некрэктомия;
  4) формирование кариозной полости;
  5) финирование (сглаживание) краев эмали.

При препарировании обязательно необходимо проводить полное удаление размягченного и пигментированного дентина пораженных зубов, потому что он является нежизнеспособным, содержит огромное количество микроорганизмов, продуктов их жизнедеятельности, кислот, способствующих прогрессированию кариозного процесса. Исключение составляют случаи глубокого кариеса, когда во избежание травмы пульпы оставляют на дне полости незначительное количество пигментированного и размягченного дентина, но с обязательным последующим наложением лечебной прокладки, содержащей антисептики, антибиотики, вещества, способствующие образованию заместительного дентина.

Патологически неизмененные твердые ткани зуба удаляются экономно. Некритическое выполнение принципа Блека «Расширение ради предупреждения» в целях профилактики вторичного кариеса, согласно которому удаляются неповрежденные твердые ткани зуба, является по меньшей мере неоправданным, так как не всегда имеет место развитие вторичного кариеса.