Депрессия - часть 2

Антидепрессанты.

Пациенты, которым назначены антидепрессанты, информируются врачами о соответствующих рисках и преимуществах дальнейшей фармакологической терапии. Также совместно с лечащим врачом принимают решение по их специализированному применению.

Преимущества и недостатки отдельных видов терапии.

При депрессии следует четко осознавать, в каких случаях к больному следует привлекать психиатра. В таких случаях применяются терапевтические рекомендации, которые в соответствии с показателями PHQ-9 / PHQ-9A помогают определить степень тяжести депрессии и применить адекватное лечение. Так, больным с тяжелой клинической депрессией (20-27 баллов) рекомендовано комбинированное лечение антидепрессантами с проведением надлежащей психотерапии. Альтернативным вариантом таких интервенций может стать назначение только антидепрессантов, однако безмедикаментозная психотерапия не рекомендуется для пациентов с тяжелой степенью депрессивного эпизода. В случае форм клинической депрессии средней тяжести (15-19 баллов) и умеренной (10-14 баллов) поощряют самих больных участвовать в процессе принятия решения по плану их лечения: антидепрессанты, психотерапия или комбинированный способ.

Лечение антидепрессантами или проведение психотерапии пациентам с легкой формой или неопределенной (5-9 баллов) обычно не требуется. На этом этапе ограничиваются средствами поддерживающей терапии, которая включает просвет больного по его состоянию, эмоциональную помощь и соответствующие установки, способствующие получению удовлетворительного эффекта.

Фармакотерапия.

При выборе антидепрессантов учитывают наличие оговорок Управления по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных средств США (FDA). Данные обобщенного анализа контролируемых плацебо исследований показали, что среди пациентов в возрасте до 18 лет было зарегистрировано 14 новых случаев возникновения суицидальных мыслей на 1 тыс. пациентов, а у больных в возрасте от 18 до 24 лет - пять таких случаев на 1 тыс. пациентов. Члены семей и опекуны лиц, проходящих лечение депрессии, должны помнить о необходимости ежедневного наблюдения за такими больными относительно появления у них ажитации, возбудимости или других необычных изменений в их поведении. Врачу целесообразно встречаться с такими пациентами по меньшей мере трижды в течение первых двух месяцев терапии. В частности, больным, находящимся в группе высокого риска, может потребоваться более тщательное наблюдение и еще чаще контакты. Общая же частота суицидальных мыслей у лиц, которых лечили антидепрессантами, по сравнению с пациентами, получавшими плацебо, была меньше, что обязательно учитывается при определении риска и пользы терапии указанными препаратами.

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС).

СИОЗС рекомендуются всем возрастным и демографическим группам (взрослые, подростки, беременные и кормящие) как препараты первой линии для лечения депрессии. Например, эсциталопрам, флуоксетин и сертралин пациенты переносят лучше препаратов второй линии, которые являются равноценными по своей эффективности. Циталопрам позиционируют как препарат второй линии в начале терапии, но пациентам, принимающим циталопрам и хорошо его переносящим не меняют режим лечения. Эффективность указанных четырех препаратов, по данным специальной литературы, не отличается у лиц разного пола, а также у пожилых пациентов и людей старческого возраста, по сравнению с больными молодого возраста. Учитывая, что больные по-разному отвечают на терапию и переносят ее каждый по-своему, подбор препарата, который должен не вызывать непереносимость и проявлять достаточную эффективность, иногда становится сложной задачей. В общем, и СИОЗС и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН), в частности венлафаксин, обусловливают практически одинаковую эффективность.

Выбор препарата из группы СИОЗС может основываться на предпочтениях пациента или практикующего врача, или же на данных предыдущих исследований. Если в начале терапии любым препаратом из указанной группы в максимальной дозе эффект не проявляется, пробуют заменить его на другое средство первой линии перед тем, как назначать второй линии. Плохой ответ на один из них не означает, что такая же реакция будет и на другой. Прежде чем принимать решение об изменении препарата, точно оценивают комплаенс пациентов и их ответ на терапию, что проводят через 4-8 недель после ее старта.

Пролонгация интервала QT и СИОЗСН.

Циталопрам и эсциталопрам (в несколько меньшей степени) могут вызвать пролонгации интервала QT. Хотя все препараты группы СИОЗС должны осуществлять указанное действие, но в основном это не является клинически значимым, кроме двух итогов. Циталопрам при дозировке более 40 мг / сут может вызвать дозозависимые пролонгации интервала QT. В таком случае решение об увеличении дозы, несмотря на возможную выгоду и побочные эффекты, рекомендуется согласовывать с пациентом. Больным, которые принимают препарат в дозе, превышающей 40 мг / сут, обязательно проводят дополнительный мониторинг витальных функций, включая ЭКГ. Если у пациентов есть предпосылки к высокой концентрации циталопрама в плазме крови (возраст старше 60 лет, нарушение функции печени, плохой метаболизм цитохрома CYP 2C19, или одновременный прием препаратов-ингибиторов CYP 2C19), то его назначают с осторожностью в дозировке не выше 20 мг / сут. Упомянутое лекарственное средство нужно с осторожностью принимать лицам с: врожденным синдромом пролонгированного интервала QT, брадикардией, гипокалиемией / гипомагниемией, некомпенсированной сердечной недостаточностью и острым инфарктом миокарда в анамнезе.

Данные некоторых исследований показывают, что эсциталопрам, как и циталопрам, может также вызывать пролонгации QT как в начале приема в рекомендованных дозах, так и при ее повышении, хотя уровень их доказательности несколько менее основательный, чем для циталопрама. Решение по терапии указанным препаратом врач принимает совместно с пациентом.

Антидепресанты из других групп.

Пациентам, в зависимости от их собственных пожеланий или предыдущего негативного опыта применения препаратов фармакотерапевтической группы СИОЗС, часто назначают лекарства других групп как первое средство, без предварительного приема СИОЗСН.

Побочные эффекты.

Антидепресанты достаточно часто могут вызывать побочные эффекты, но в основном с этим можно успешно справляться, прибегая к соответствующим интервенциям.