Амилоидная артропатия

Амилоидоз - это расстройство белкового обмена, при котором в тканях органов откладывается элемент гликопротеид амилоид. Амилоид имеет характерную фибриллярную ультраструктуру, двойное лучепреломление при поляризационной микроскопии и специфически окрашивается красным.

Поражение суставов, вызванное отложением амилоида в синовиальной оболочке, периартикулярных мягких тканях (суставной сумке, связках, сухожилиях) и костях, наблюдается главным образом при первичном (идиопатическом) амилоидозе (ПА) и вторичном амилоидозе (ВА). ПА представляет собой генерализованный процесс неизученной этиологии, формирующийся преимущественно в возрасте 20-50 лет и приводящий к прогрессирующему поражению различных органов и систем. ВА, который возникает чаще всего, может быть вызван следующими причинами:

- хронические инфекции - гнойные патологии легких (абсцесс, бронхоэктазы), туберкулез легких, лимфатических узлов, костей и суставов, остеомиелит, инфекция раны, подострый инфекционный эндокардит, пиелонефрит, абсцесс печени, парапроктит, сифилис, проказа, актиномикоз;

- лимфопролиферативные заболевания - миеломная болезнь, плазмоцитома, множественная миелома, лимфогранулематоз, лимфома;

- злокачественные опухоли (например рак желудка);

- хронические ревматические иммуновоспалительные заболевания - ревматоидный артрит (РА), системная красная волчанка и другие диффузные болезни соединительной ткани, периодическая болезнь, серологические спондилоартропатии, системные васкулиты;

- хронические неревматические заболевания иммунопатологического генеза - гломерулонефрит, неспецифический язвенный колит, саркоидоз, панникулит Вебера - Крисчена;

- хроническая почечная недостаточность (ХПН) - при осуществлении больным системного гемодиализа.

При генерализованном ПА и амилоидозе у больных с миеломной болезнью основным компонентом амилоидных фибрилл служат интактные легкие цепи моноклонального иммуноглобулина или их фрагменты, которые образуются из вариабельной зоны молекулы (AL-амилоид). В большинстве случаев ВА амилоидные фибриллы построены преимущественно из особого протеина, предшественником которого считают А-амилоид в сыворотке крови, который относится к острофазовым белкам (АА-амилоид). Исключение составляет вторичный амилоидоз, развивающийся при программном гемодиализе у больных ХПН. Амилоидные массы в таких случаях образованные β 2-микроглобулином - гликопептидом, входящим в качестве легкой цепи в состав всех молекул I класса главного комплекса гистосовместимости HLA, которые экспрессируются на наружной мембране клеток организма и содержат ядро. Попадая в циркуляцию, β 2 -микроглобулин легко проходит через мембрану почечных гломерул, а затем реабсорбируется и метаболизируется клетками проксимальных канальцев. Увеличение продолжительности жизни больных с ХПН за счет гемодиализа приводит к накоплению в организме β 2 -микроглобулина, который в тканях подвергается модификации и образует фибриллярные депозиты амилоида, чем, в свою очередь, способствует уремии. Дополнительным источником β 2-микроглобулина служит сам диализ, который вызывает активацию моноцитов с высвобождением цитокинов и усилением продукции β 2 -микроглобулина. Фибриллы, образованные β 2 -микроглобулином, откладываются в костно-суставных тканях. Клинические признаки артропатии наблюдаются у всех больных, находящихся на гемодиализе в течение 15 лет, хотя у некоторых они могут возникать уже через 4-5 лет.

Клинически артропатия выявляется артралгией, артритом, ригидностью мышц, всеобщей слабостью, падением массы тела, патологией печени, селезенки и периферических лимфатических узлов.

Диагноз.

К генерализованному ПА должны приводить непонятная кардиомегалия и нарастающая сердечная недостаточность, рефрактерная к терапии сердечными гликозидами, артериальная гипотония, макроглоссия, дисфагия, а также длительная (до нескольких суток) задержка бария в том или ином отделе кишечника при отсутствии явной причины обтурации. Возможность ВА предполагают при обнаружении любого из указанных основных заболеваний, особенно при наличии нефротического и гепатолиенального синдромов. Также частые причины ВА - хронические гнойные заболевания легких, туберкулез и РА.

Для верификации диагноза АА проводят гистологическое исследование биоптатов синовиальной оболочки или периартикулярных мягких тканей с применением таких красителей, как конго красный и метиловый фиолетовый. При этом оказывается перицеллюлярная амилоидная инфильтрация. Амилоид можно обнаружить также в синовиальном выпоте при окраске его осадка (центрифугата) конго красным. Диагноз генерализованного амилоидоза подтверждают с помощью биопсии слизистой оболочки прямой кишки, кожи, лимфатических узлов. Применяют также пункционную биопсию подкожной жировой клетчатки живота, почек, печени, костного мозга. Достоверность результатов исследования возрастает при изучении биоптатов, полученных не менее чем из двух органов, а также использование обоих гистохимических методов выявления амилоида с последующей сцинтиграфией суставов. Больным ХПН, находящихся на программном гемодиализе, показано определение содержания β 2 -микроглобулина в сыворотке крови.

Лечение.

Терапия базируется в основном на устранении факторов, провоцирующих формирование и накопление амилоида. Все методы направлены на устранение причинной патологии. Применяют диуретики, которые снимают отеки, диету мелкобелковую с ограничением соли. Рекомендуют потребление повышенного количества углеводов и витаминов.