Отсутствие молочных желез является свидетельством недостаточной секреции эстрогенов. Наличие матки указывает на отсутствие ингибитора развития Миллеровых протоков и дает возможность отбросить агенезию Миллеровых протоков как причину аменореи.
Гипогонадотропный гипогонадизм (низкий уровень фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов) и дисгенезия гонад (обычно сопровождается повышенным уровнем ФСГ) являются двумя наиболее распространенными причинами пониженной секреции эстрогенов. Реже встречается снижение уровня 17-альфа-гидроксилазы.
В анамнезе пациенток с гипогонадотропным гипогонадизмом случаются поражения центральной нервной системы (нарушение зрения, головная боль), позднее менархе у родственниц, чрезмерные занятия спортом. В случаях пониженного уровня 17-альфа-гидроксилазы проявляют низкую концентрацию кортизола в сыворотке крови, что приводит к повышению концентрации кортикотропина и веществ, опережающих энзиматический блок. Уровень прогестерона является высоким, однако суммарная концентрация половых стероидов снижена за счет блока ферментов.
У пациенток с повышенным уровнем ФСГ часто обнаруживают хромосомные аномалии, что бывает примерно в 30% случаев первичной аменореи. Чаще всего это синдром Тернера (45, Х), при котором обнаруживают недоразвитые гонады в виде тяжей, низкий рост, сердечные пороки (например, коарктация аорты), сахарный диабет и тиреоидит Гашимото.
Другие хромосомные аберрации, в частности мозаицизм, могут сочетаться с аменореей при нормальном фенотипе. Частыми формами мозаицизма являются 45, Х / 46, ХХ. Следовательно, установление кариотипа дает ценную информацию при обследовании пациенток с первичной аменореей.
У всех пациенток этой группы проявляется гипоэстрогения, независимо от причины аменореи. После установления результатов обследований им назначают препараты эстрогенов для стимуляции развития вторичных половых признаков. Краткосрочные курсы низких доз коньюгированных эстрогенов (0,3 мг в течение 3 месяцев) являются достаточно эффективными и помогают в дифференциальной диагностике физиологической задержки менархе и других форм аменореи.
При проведении описанного лечения у пациенток с физиологической задержкой менархе вторичные половые признаки продолжают развиваться и после прекращения эстрогенотерапии, тогда как у женщин с гипогонадотропным гипогонадизмом молочные железы могут испытать обратное развитие. Целесообразность лечения физиологической задержки менархе является сомнительной, поскольку введение эстрогенов прекращает рост скелета.
Если пациентка с гипогонадотропным гипогонадизмом заинтересована в беременности, проводится индукция овуляции. Поскольку в этих случаях снижен уровень как фолликулостимулирующего, так и лютеинизирующего гормонов, применяют оба препарата гонадотропина.
Женщины с дисгенезией гонад, кариотип которых не содержит Y-хромосомы, имеют нефункционирующие половые железы. В отличие от пациенток с синдромом нечувствительности к андрогенам, такие гонады не подвержены малигнизации, поэтому их не удаляют. При желании иметь детей пациентке предлагают имплантацию в ее матку донорских яйцеклеток, оплодотворенных спермой партнера.
Отсутствие молочных желез и матки.
К этой группе относятся очень мало пациенток с аменореей. Отсутствие матки указывает на секрецию яичками ингибитора развития Миллеровых протоков. Большинство таких пациенток имеют мужской генотип.
Отсутствие молочных желез и матки может быть результатом угнетения функции гонад после обратного развития Миллеровых протоков (но до начала секреции половых стероидов) и блока энзимов (например, дефицит 17,20-десмолазы или 17-альфа-гидроксилазы). У пациенток с пониженной активностью 17,20-десмолазы невозможно образование тестостерона и эстрадиола; при недостаточной активности 17-альфа-гидроксилазы наблюдается аплазия матки, кариотип 46, ХY и гипертензия. От пациенток с нечувствительностью к андрогенам их отличают отсутствие молочных желез и гипертензия.
Отсутствие гонад можно заподозрить, если уровень тестостерона не повышается в ответ на введение хорионического гонадотропина дозой 1000 МЕ / сут в течение 5 дней. Наличие тестикулярных тканей подтверждается биопсией у пациенток с Y-хромосомой. Такие гонады удаляют. Это можно сделать во время лапароскопии, однако распознать наличие таких тканей бывает трудно.
На установке результатов обследований такие пациентки имеют женский фенотип и сложившуюся половую идентификацию. Им назначают препараты эстрогенов, чтобы достичь развития вторичных половых признаков и избежать остеопороза.
Лечение или детальное обследование.
Перед тем, как пациентке советуют обратиться к узкому специалисту или назначить лечение, решают два вопроса:
- есть ли у пациентки гипоэстрогения?
- заинтересована ли пациентка в беременности?
При гипоэстрогении назначают препараты эстрогенов, чтобы предотвратить возможные нежелательные последствия. Причинами эстрогенной недостаточности являются неправильное питание, чрезмерные физнагрузки, нефункционирующие половые железы и гипоталамо-гипофизарная недостаточность.
Пациенткам с неправильными навыками питания рекомендуют консультацию диетолога. В случае аменореи, вызванной чрезмерными физнагрузками, советуют уменьшить физактивность. Если же это невозможно (например, у профессиональных спортсменок), назначают гормональные препараты, чтобы избежать нежелательных последствий гипоэстрогении.
Если пациентка хочет иметь ребенка, возможными методами выбора являются индукция овуляции, имплантация донорских яйцеклеток и эмбрионов. Таких женщин направляют к эндокринологу, занимающегося проблемами репродукции.
Если пациентка не заинтересована в беременности, ей все же рекомендуют гормональную терапию в связи с причинами, указанными выше. При отсутствии матки назначают только эстрогены. Если же матка развита, назначают и прогестины.
Женщинам с нормальной эстрогенной насыщенностью выбирают лечение в зависимости от их репродуктивной заинтересованности.
При желании пациентки иметь ребенка ей назначают кломифен для индукции овуляции, но не более чем на 6 месяцев. Имеются сообщения о повышенном риске рака яичников, если упомянутый препарат используется дольше, чем 12 месяцев. Однако в другом исследовании, которое охватывало 10358 женщин, не было выявлено повышение риска рака яичников и молочных желез при применении препаратов, предназначенных для восстановления репродуктивной функции. Если у пациенток возникает кровотечение при прогестероновой пробе, очень вероятно, что применение у них кломифена будет эффективным.
При ановуляции на фоне гипотироидизма назначают препараты гормонов щитовидной железы. Если аменорея связана с гиперпролактинемией, проводят рентгенологическое исследование. Несмотря на то, что у большинства из этих пациенток эффективно применение бромокриптина, при малейшем подозрении на аденому гипофиза им рекомендуют консультацию соответствующего узкого специалиста. При успешной коррекции гиперпролактинемии восстанавливаются овуляция и нормальный менструальный цикл.
Пациенткам с обоснованным подозрением на синдром Ашермана проводится гистеросальпингография и хирургическая коррекция при обнаружении внутриматочных наростов. В случаях аномалий Миллеровых протоков, заращения девственной перепонки и наличии гонад с высоким риском малигнизации рекомендуется соответствующее хирургическое вмешательство.
При незаинтересованности в восстановлении репродуктивной функции назначают оральные контрацептивы для предотвращения нежелательного зачатия, гирсутизма и патологического маточного кровотечения. У пациенток с нечувствительностью к андрогенам значительная часть прогестерона превращается в эстрогены, поэтому уровень женских половых гормонов у них является достаточным. Во всех случаях выявления Y-хромосомы в кариотипе направляют больных для гонадэктомии, после которой назначают заместительную терапию эстрогенами.
Углубленное обследование рекомендуется также при патологии гипоталамо-гипофизарной системы и подозрении на энзимные дефекты. Детские эндокринологи имеют наибольший опыт работы с подростками с ферментными аномалиями. У них есть и соответствующее лабораторное оборудование для исследования гормонов гипофиза, надпочечников и половых стероидов.
Источник: me-d.ru